- Des staphylocoques hospitaliers et plus récemment communautaires ont développé une résistance croisée entre l’oxacilline et les autres bêtalactamines par production d’une protéine liant les pénicillines (PLP) de faible affinité, la PLP2a.

- Trois enzymes sont responsables de l’inactivation des aminosides, chacune conférant un spectre spécifique de résistance.

- Les glycopeptides, vancomycine et teicoplanine, sont des alternatives à l’oxacilline en cas de résistance ou d’intolérance. Des souches de sensibilité diminuée aux glycopeptides sont rapportées (Leur détection est difficile).

- La résistance aux macrolides est surtout liée à la production de méthylase qui modifie le ribosome, cible de ces antibiotiques.

- La résistance aux quinolones est liée à des mutations de la cible de ces antibiotiques, les topo-isomérases.

- De nouveaux anti-staphylococciques ont été récemment commercialisés, le , la daptomycine et la tigécycline. Des résistances, encore rares, sont déjà rapportées.

Des anti-staphylococciques existent dans toutes les familles d’antibiotiques ( hormis les polymyxines et les imidazolés ). Les anti-staphylococciques les plus utilisés appartiennent aux familles suivantes : les bêtalactamines ( l’oxacilline du groupe des pénicillines M ), les glycopeptides ( vancomycine ou teicoplanine ) en cas de résistance ou d’intolérance à cette première classe, les aminosides ( gentamicine ), qui permettent d’obtenir une bactéricidie rapide en association à l’une des deux classes précédentes, et les fluoroquinolones.
D’autres antibiotiques sont également utilisés : les streptogramines (pristinamycine), les macrolides, la clindamycine, le cotrimoxazole, la rifampicine, l’acide fusidique et la fosfomycine. Ces trois dernières molécules sont données en association du fait des fréquences élevées de mutations.

Ⅱ. Détection de la résistance aux bêtalactamines

❶ Résistance à la pénicilline par production de pénicillinase

- Se sont des pénicillinases à spectre étroit groupe fonctionnel 2a, plasmidique,codés par le gène blaZ , inductible ( méticilline, oxacilline, CTX )

❶-A- détection de la pénicillinase selon CA-SFM 2020

☰ La méthode de diffusion en milieu gélosé est plus fiable que la détermination de la CMI pour la détection de souche productrice de pénicillinase, car elle visualise le diamètre d'inhibition ET l'aspect de la bordure.

» Si le diamètre est <26 mm la souche est résistante .
» Si le diamètre est ≥26 mm ET la bordure nette, la souche est résistante.
» Si le diamètre est ≥26 mm ET la bordure est floue, la souche est sensible.

Interprétation : Les souches productrices de pénicillinase (Mais sensibles à la céfoxitine) sont résistantes à la pénicilline G, à la phénoxyméthylpénicilline, aux aminopénicillines, aux carboxypénicilines et aux ureidopénicillines et sensibles à l’association pénicilline – inhibiteur de bêta-lactamase et aux pénicillines résistantes aux pénicillinases (oxacilline, cloxacilline, dicloxacilline et flucloxacilline), aux céphalosporines (sauf à la ceftazidime, ceftazidime- avibactam, cefixime, ceftibuten et ceftolozane-tazobactam qui ne doivent pas être utilisés pour le traitement des infections staphylococciques) et aux carbapénèmes.

Commentaire :

- Il n’existe pas de méthode fiable de détection de la production de pénicillinase pour les espèces autres que S. aureus. La sensibilité à la pénicilline ne doit pas être rendue pour les stapylocoques non-aureus.

- Le test chromogénique de détection de pénicillinase manque de sensibilité pour détecter de façon fiable la production de pénicillinase par les staphylocoques.

❶-B- détection de la pénicillinase selon CLSI 2020

☰ La pénicilline doit être utilisée pour tester la sensibilité de tous les staphylocoques :

» Si le diamètre est ≥ 29 mm ou la CMI ≤ 0.12 µg/mL la souche est sensible .
» Si le diamètre est ≤ 28 mm ou la CMI ≥ 0.25 µg/mL la souche est résistante .

Interprétation : Selon le CLSI les pénicillines sont séparées en 2 catégories : les agents labiles à la pénicillinase et les agents stables à la pénicillinase selon le tableau suivant :

- Les staphylocoques sensibles à la pénicilline sont sensibles aux autres β-lactamines dont l'efficacité clinique est établie (y compris les agents labiles à la pénicillinase et les agents stables à la pénicillinase).

- Les staphylocoques résistants à la pénicilline sont résistants aux pénicillines labiles à la pénicillinase.

☰ De rares isolats de staphylocoques portant des gènes codant pour la production de β-lactamase peuvent apparaître négatifs aux tests de β-lactamase. Par conséquent, pour les infections graves nécessitant un traitement à la pénicilline, les laboratoires doivent effectuer des tests CMI et des tests de β-lactamase sur tous les isolats ultérieurs du même patient. Le test PCR de l'isolat pour le gène de la β-lactamase blaZ peut être envisagé.

☰ Certains isolats de staphylocoques producteurs de β-lactamases sont sensibles à la pénicilline. La β-lactamase staphylococcique étant facilement inductible, il existe un risque que cela se produise si la pénicilline était utilisée pour traiter ces souches. Pour cette raison, il est recommandé que les isolats de Staphylococcus avec des CMI de pénicilline ≤ 0,12 µg / mL ou des diamètres de zone ≥ 29 mm soient testés pour la production de β-lactamase avant de déclarer l'isolat comme sensible à la pénicilline

Commentaire :

Les tests de routine des isolats urinaires de Staphylococcus saprophyticus ne sont pas recommandés, car les infections répondent aux concentrations obtenues dans l'urine d'agents antimicrobiens couramment utilisés pour traiter les infections urinaires aiguës non compliquées (eg, nitrofurantoin, trimethoprim ± sulfamethoxazole, or a fluoroquinolone).

BORSA (Borderline Oxacillin Resistant S. aureus) : ces souches montrent une activité diminuée de l'oxacilline (ou une résistance de bas niveau) non due à la présence du gène mecA mais à l'hyperproduction de pénicillinase touchant l’oxacilline. Elles ont une CMI de l'oxacilline égale à 2mg/L (sensible mais limite).

❷ Résistance à la pénicilline par Modification de la cible

☰ Historiquement, la résistance aux pénicillines stables à la pénicillinase était appelée « résistance à la méticilline » ou « résistance à l’oxacilline ». Les MRSA sont des souches de S. aureus qui expriment mecA, mecC ou un autre mécanisme de résistance à la méticilline (oxacilline), comme les changements d'affinité des protéines de liaison à la pénicilline pour l'oxacilline (souches modifiées de S. aureus).

❷-A- détection de la Méticillino-résistance selon CA-SFM 2020

☰ La résistance des staphylocoques aux isoxazolyl-pénicillines (oxacilline, cloxacilline) est recherchée à l’aide d’un disque de céfoxitine (30 μg) dans les conditions standard de l’antibiogramme (il ne doit pas être tenu compte d’une éventuelle zone fantôme pour la lecture des diamètres d’inhibition) :

Pour les S. aureus, et S. non-aureus autres que S. epidermidis :

» Si le diamètre de FOX est < 22 mm la souche est résistante.
» Si le diamètre de FOX est ≥ 22 mm la souche est sensible.

Pour les S. epidermidis :

» Si le diamètre de FOX est < 25 mm la souche est résistante.
» Si le diamètre de FOX est ≥ 25 mm la souche est sensible.

Interprétation : Les souches de staphylocoques résistantes à la céfoxitine ou possédant un gène mec additionnel (mecA, mecC) ou exprimant une PLP2 additionnelle (PLP2a) après induction par une bêta-lactamine, doivent être interprétées résistantes à toutes les bêta-lactamines (pénicillines associées ou non à un inhibiteur de bêta- lactamase, céphalosporines et carbapénèmes), sauf à la ceftaroline et au ceftobiprole (possèdent une activité sur les staphylocoques résistants à l’oxacilline mais leur activité doit être testée séparément).

Pour S. Saprophyticus :

» Si le diamètre autour du disque de l’AMP est ≥ 18 mm, la souche est mecA-negative et sensible à l’ampicilline, l’amoxicilline et la piperacilline (avec ou sans inhibiteur de bêta-lactamase).
» Si le diamètre autour du disque de l’AMP est < 18 mm, la souche est résistante à l’ampicilline, l’amoxicilline et la piperacilline et il faut réaliser un test cefoxitine pour déterminer la sensibilité à la méticilline.

❷-B- Détection de la Méticillino-résistance selon CLSI 2020

☰ La détection de la résistance à la méthicilline (oxacilline) chez les staphylocoques est obtenue à l'aide de méthodes énumérées dans le tableau suivant :

Pour les S. aureus et S. lugdunensis :

» Si le diamètre de FOX est < 22 mm ou CMI ≥ 8 µg/mL la souche est résistante.
» Si la CMI OXA ≥ 4 µg/mL la souche est résistante.
» Si le diamètre de FOX est ≥22 mm ou CMI ≤ 4 µg/mL la souche est sensible.
» Si la CMI OXA ≤ 2 µg/mL la souche est sensible.

Pour les S. epidermidis :

» Si le diamètre de FOX est < 24 mm la souche est résistante.
» Si le diamètre de OXA est < 18 mm ou CMI ≥ 0.5 µg/mL la souche est résistante.
» Si le diamètre de FOX est ≥ 25mm sensible.
» Si le diamètre de OXA est ≥18 mm ou CMI ≤ 0.25 µg/mL la souche est sensible.

Pour les S.pseudintermedius et S. schleiferi:

» Si le diamètre de OXA est < 18 mm ou CMI ≥ 0.5 µg/mL la souche est résistante.
» Si le diamètre de OXA est ≥18 mm ou CMI ≤ 0.25 µg/mL la souche est sensible.

Pour les autres staphylococcus spp :

» Si le diamètre de FOX est < 24 mm la souche est résistante.
» Si le CMI de OXA est ≥ 0.5 µg/mL la souche est résistante.
» Si le diamètre de FOX est ≥ 25mm sensible.
» Si le CMI de OXA est ≤ 0.25 µg/mL la souche est résistante.

Interprétation : Les staphylocoques résistants à la méthicilline (oxacilline) sont résistants à tous les bêta-lactamines actuellement disponibles, à l'exception de la ceftaroline.

Commentaire :

Les mécanismes de résistance à la méthicilline (oxacilline) autres que mecA sont rares et comprennent un nouvel homologue mecA, mecC. Les CMI pour les souches avec mecC sont généralement résistantes à la céfoxitine et sensibles à l’oxacilline ; La résistance mecC ne peut pas être détectée par des tests dirigés vers mecA ou Plp2a.

MODSA (Modified S. aureus) ou résistance par modification des PLP : la modification des PLP normalement présentes chez S. aureus (surtout la PLP4) entraine des CMI « borderline » ou limites de l'oxacilline. Les recherches de la PLP2a ou du gène mecA sont négatives. Pour confirmer une souche MODSA, réaliser un antibiogramme avec un disque d'imipenème (PLP1), de céfotaxime (PLP2), d'oxacilline (PLP3) et de céfoxitine (PLP4). Des discordances entre les differents disques sont observees : la souche etant resistants aux uns et pas aux autres

Ⅲ- Détection de la résistance aux Aminosides

☰ La résistance acquise des staphylocoques aux aminosides est surtout due à la production d’enzymes inactivatrices. Les enzymes sont divisées en trois classes selon la réaction catalysée : Aminoside N-acétyltransférase (AAC), Aminoside O-phosphotransférase (APH), Aminoside nucléotidyl-transférase (ANT)

☰ En pratique, il suffit de tester les aminosides qui sont les meilleurs substrats pour les enzymes inactivatrices, la kanamycine, la tobramycine et la gentamicine. Il n’est pas utile de tester l’amikacine et la nétilmicine qui risquent d’induire des réponses faussement sensibles ( REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES )

☰ Cinq phénotypes peuvent être distingués :

1- Phénotype sensible

S. aureus et les staphylocoques à coagulase négative sont normalement sensibles aux aminosides (Fig.1). Les staphylocoques à coagulase négative sont plus sensibles que S. aureus.

résistance acquise des staphylocoques aux aminosides

2- Phénotype Sm[ANT(6)]

Ce phénotype de résistance de haut niveau isolée à la streptomycine (Fig2) est dû soit à la présence d'une ANT(6) soit à une mutation ribosomale.

3- Phénotype KmNm[APH(3')]

Ce phénotype consiste en la résistance de haut niveau à la kanamycine et à la néomycine (Fig3). Il est dû la présence d'une APH(3')-III qui modifie ces deux antibiotiques mais aussi amikacine et l'isépamicine

Interprétation : l'amikacine prend la même interprétation de la kanamycine :
kanamycine = R → → Amikacine = R

4- Phénotype KmTm[ANT(4')]

Ce phénotype consiste en la résistance de haut niveau à la kanamycine et surtout à la tobramycine (Fig4). Il est dû la présence d'une ANT(4') qui modifie ces deux antibiotiques mais aussi partielement amikacine et l'isépamicine

Interprétation : l'amikacine et kanamycine prennent la même interprétation de la tobramycine :
tobramycine = R → → Amikacine = R et Kanamycine= R

5- Phénotype KmGmTm[AAC(6)-APH(2")]

Ce phénotype consiste en la résistance de haut niveau à la kanamycine, la gentamicine et à la tobramycine (Fig4). Il est dû la présence d'une AAC(6)-APH(2"),La néomycine n'est pas touchée par cette enzyme (modifié partielement amikacine et la nétilmicine

Interprétation :
- L'interprétation de la gentamicine est valable pour nétilmicine.
- Les souches résistantes à la gentamicine sont résistantes à l'ensemble des aminosides .