Examen bactériologique d'un dispositif intravasculaire (cathéters)

- L’examen bactériologique des dispositifs intra-vasculaires a pour but de rapporter l’existence d’un état septique à leur colonisation par un ou plusieurs micro-organismes. Les méthodes se regroupent en deux catégories selon qu’elles :

1- Permettent le maintien en place du dispositif (méthode avec matériel en place) : Ces méthodes reposent sur une comparaison de l’abondance bactérienne dans le sang provenant du cathéter et d’une ponction veineuse, soit par numération directe (Hémoculture Quantitative Appariée : HQA), soit par mesure indirecte au moyen du délai de positivité des hémocultures (Différentiel du Délai de Positivité : DDP).

2- Nécessitent l’ablation du matériel pour réaliser l’analyse (méthode avec retrait du matériel)

Ⅰ.Méthode matériel en place :

1. Hémoculture quantitative appariée :

- Réaliser une antisepsie adéquate.

- Réaliser au même moment 2 prélèvements de sang : un prélèvement par ponction veineuse périphérique et un prélèvement à partir du dispositif, sans avoir purgé le cathéter.

- L’ordre des prélèvements n’a pas d’importance.

- Étiqueter clairement le site de prélèvement sur chaque échantillon (périphérique/cathéter)

- Ensemencer sans délai sur gélose au sang le même volume de sang pour les deux échantillons (pur et dilué au 1/10 en bouillon cœur- cervelle).

- Incuber 48 heures à environ 35°C en aérobiose.

☰ Dénombrer les colonies sur chaque boîte :

- Dénombrer sur les boîtes « pur » sauf lorsque les boîtes « dilué » comportent un nombre élevé de colonies (> 15 UFC) ;
- s’il y a plus d’une population bactérienne sur un des deux échantillons, dénombrer la bactérie commune aux deux échantillons ;
- s’il y a deux populations bactériennes sur les deux échantillons, calculer le ratio pour chaque bactérie.

INTERPRÉTATION : Le cathéter est considéré comme source de la bactériémie lorsque :

- Le même micro-organisme est isolé dans l’échantillon périphérique et l’échantillon provenant du cathéter ;
- L’échantillon provenant du cathéter comporte une concentration bactérienne significativement supérieure à celle provenant de l’échantillon périphérique selon un seuil exprimé sous forme de ratio.

Le seuil de décision considéré comme significatif d’une Bactériémies liées aux cathéters(BLC)varie selon les études (ratio variant de > 3 : 1 à > 5 : 1)

☰ Il est proposé d’interpréter les dénombrements comme suit :

- Nombre de colonies > 11 UFC, avec le ratio 3 : 1 comme seuil de décision (diagnostic de BLC retenu lorsque la concentration bactérienne dans le cathéter est supérieure ou égale à 3 fois celle retrouvée en périphérie),
- Nombre de colonies < 11 UFC sur une des cultures (Tableau)

2. Différentiel de délai de positivité :

- Placer rapidement les flacons dans l’automate.

- Réaliser des subcultures sur tous les flacons positifs.

- Calculer le différentiel du délai de positivité lorsque les 2 flacons (cathéter / périphérique) sont positifs avec le même micro-organisme.

INTERPRÉTATION : Le cathéter est considéré comme source de la bactériémie lorsque :

- le même micro-organisme est isolé dans l’échantillon périphérique et l’échantillon provenant du cathéter;
- l’échantillon provenant du cathéter se positive au moins 120 min avant l’échantillon périphérique.

Le cathéter n’est pas incriminé comme source de la bactériémie lorsque l’hémoculture périphérique est stérile ou que la différence des délais de positivité est < 120 min.

Ⅱ.Analyse bactériologique après ablation d’un cathéter

-Les méthodes qualitatives (simple mise en culture en milieu liquide) ne sont pas recommandées en raison d’un manque de spécificité. Pratiquer une méthode semi-quantitative ou quantitative.

-Travailler sur les 5 cm de l’extrémité distale pour les cathéters longs, sur la totalité de la partie insérée pour les cathéters courts. Les méthodes ne s’intéressent qu’à la face externe du dispositif.

-Le diagnostic de bactériémie liée au cathéter ne peut être posé que si des hémocultures ont été prélevées par ponction périphérique et retrouvent le même micro-organisme.

N.B. Les seuils ont été établis pour des longueurs de cathéters de 5 cm. Si la longueur cultivée est différente, rapporter le résultat du dénombrement à une longueur de 5 cm avant interprétation.

1. Méthode semi-quantitative de Maki :

-Rouler le cathéter (5 cm) sur la surface d’une boîte de gélose au sang en s’aidant d’une pince stérile ou d’une ôse.

- Incuber 48 heures à 35°C environ, en aérobiose.

- Dénombrer les colonies. S’il y a plus d’une population bactérienne, déterminer le nombre d’UFC pour chaque type bactérien. Si le nombre de colonies est trop élevé pour permettre le dénombrement, répondre > 100 UFC.

INTERPRÉTATION :Colonisation du cathéter si UFC > 15. En cas de culture pluri-microbienne, tenir compte de tous les types bactériens > à 15 UFC.

2. Méthode quantitative de Cleri simplifiée, dite méthode Brun- Buisson

- Recueillir le cathéter dans 1 ml de sérum physiologique, sans désobstruction de la lumière, et l’agiter durant 1 minute.

- Ensemencer 10 pl du bouillon sur gélose au sang. Incuber 48 heures à 35°C environ en aérobiose.

- Dénombrer les colonies. S’il y a plus d’une population bactérienne, déterminer le nombre d’UFC pour chaque bactérie.

INTERPRÉTATION :

- Colonisation du cathéter si UFC > 1.000/ml.

- En cas de culture pluri-microbienne, tenir compte de tous les types bactériens UFC > 1.000/ml.

3. Chambre implantable :

- Pour le cathéter, Ensemencer les écouvillons et le produit de rinçage sur une gélose au sang. Incuber 48 heures à 35°C environ en aérobiose.

INTERPRÉTATION :En l’absence de données, les cultures des écouvillonnages et du produit de rinçage s’interprètent qualitativement (absence de seuil). La culture du cathéter s’interprète selon la méthode pratiquée .

Ⅲ. Réponse au clinicien

-Répondre toute bactérie trouvée en quantité supérieure au seuil de décision, en précisant l’identification, la quantité ou concentration et l’antibiogramme. Les choix de prise en charge du patient (ablation du matériel, antibiothérapie générale ± locale) résultent de la confrontation bactério-clinique.

- Selon le résultat des cultures et la méthode utilisée, les réponses possibles au clinicien sont les suivantes :

- Absence de colonisation au moment du prélèvement ;
- Le sang du cathéter contient autant (ou moins) de bactéries que le sang périphérique, le cathéter n’est très probablement pas à l'origine de la bactériémie ;
- Densité bactérienne supérieure au seuil, colonisation ou infection probable. A interpréter en fonction des données cliniques ;
- Le sang du cathéter contient significativement plus de bactéries que le sang périphérique, le cathéter est très probablement à l’origine de la bactériémie ;

Remarque pour le DDP et le HQA : si une des deux hémocultures est stérile, ou positive avec des micro-organismes distincts, répondre « examen ininterprétable ».