Brucella | Transmission | Signes cliniques | Diagnostic | Traitement

✑ Dr.Midireh.l

☰ Sommaire :

La brucellose, également appelée fièvre de Malte, fièvre sudéro-algique ou fièvre ondulante est une maladie infectieuse, à déclaration obligatoire, commune à certains animaux et à l’homme, due à des coccobacilles du genre Brucella.

Ordre : Rhizobiales

Classe : Alphaprotéobactéries

Famille : Brucellacées (nommée d'après le genre Brucella)

Brucella est considérée comme un organisme bioterroriste en raison de ses faibles doses infectieuses (10 à 100 bactéries), de sa capacité de persistance dans l'environnement, de sa transmission rapide par différentes voies, y compris les aérosols, et enfin en raison de son traitement difficile par les antibiotiques.

Ⅰ. Évolution/taxonomie

- Depuis la création du genre et la description de B. melitensis et B. abortus par Meyer et Shaw en 1920, la classification des espèces de Brucella est restée problématique et est encore aujourd'hui un sujet de discussion et de débat

Avec le développement de techniques à base d'acide nucléique, en particulier la technologie d'hybridation ADN – ADN pour mesurer les relations basées sur les acides nucléiques, il est devenu évident que toutes les espèces de Brucella forment un groupe serré d'espèces génétiquement hautement apparentées avec des similitudes génomiques> 87%.

Cependant, après la découverte de la nouvelle espèce de Brucella, le vieux débat a repris. Le positionnement des espèces de Brucella atypiques récemment détectées (en particulier B. microti et B. inopinata ) était problématique en raison de leur nette distinction avec les espèces classiques (les six premières espèces identifiées Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, B. canis, B. ovis et B. neotomae )

Le terme « atypique » désigne ici soit un phénotype (profil biochimique, rapidité de croissance) clairement différent par rapport aux espèces classiques (B. microti et B. inopinata) et / ou des espèces avec un degré de diversité génétique plus élevé (B. inopinata et en particulier B. vulpis).

☰ Le genre Brucella est le genre type de la famille des Brucellaceae, composé actuellement de 12 espèces avec des noms validement publiés (B. melitensis regroupe 3 biovars (1-3), B. abortus regroupe 7 biovars (1-6, 9) et B. suis en regroupe 5 (1-5)).

brucella-taxonomie

Ⅱ. Épidémiologie/Transmission

☰ Les moutons, les chèvres, les bovins, les chameaux, les porcs, les chiens et autres mammifères sont les principaux réservoirs de l'infection humaine. Le placenta, les liquides fœtaux et les pertes vaginales expulsés par les animaux infectés après un avortement provoqué par Brucella sont d'importantes sources d'infection pour l'homme et les autres animaux

Par contact direct avec les animaux malades : Eleveurs, vétérinaires et ouvriers d’abattoirs. (Brucellose professionnelle)

Apres ingestion : d’aliments contaminés (lait et produits dérivés non pasteurisés, plus rarement crudités contaminées par du fumier ou exceptionnellement viande insuffisamment cuite). Les mains contaminées par un produit souillé peuvent entraîner exceptionnellement une contamination par voie digestive.

Apres inhalation de poussière de litière, d’aérosol contaminé dans un laboratoire, un abattoir ou encore dans une étable vide à cause de la transhumance

!! En 1983, Stantic Pavlinic a décrit le premier cas rare de transmission interhumaine lorsqu'un travailleur de laboratoire a probablement transmis la maladie à sa femme. De rares cas d'acquisition par transplantation d'organes, contact sexuel, allaitement, voie transplacentaire, dérivés cosmétiques contaminés et transfusion d'échange ont été décrits

☰ L’épidémiologie de la brucellose humaine est étroitement liée à l’infection animal, L’OMS estime l’incidence mondiale de la maladie à 500000 cas par an. La prévalence mondiale actuelle de toutes les formes de brucellose est en pratique limitée à l’Amérique latine, au Moyen-Orient, aux Région des Balkans, Mongolie, Russie, Chine et certains pays méditerranéens.

- Une étude réaliser sur les 15 principaux pays en nombre de cas de brucellose enregistrés en 2012, l’Algérie vient en 5eme position avec 5298 CAS après Mexico (127 756), China (39 515), Iran (8610), Turkey (6759)

brucella-repartition

- Une autre étude réaliser en ALGRERIE en 2019 (sur 48 wilayas) qui évalue l’évolution de cas de brucellose entre 2010 -2015(tableau), le nombre des cas était très élevé au niveau de Djelfa 14399 CAS, m’sila 10453 CAS, Tébessa 7659, Laghouat 7216 CAS, Biskra 5498 CAS

Ⅲ. Caractères bactériologiques

1- Morphologie: Petit coccobacille à gram négatif, aérobie strict, immobile, habituellement isolé rarement en paire ou en chaînette(en milieu liquide) non capsulé et non sporulé. Il existe des souches Smooth (lisses) et des souches Rough (rugueuses). En général, les formes pléomorphes sont rares, sauf dans les anciennes cultures poussant dans des conditions défavorables

2- Caractères culturaux: La plupart des Brucella classiques se comportent comme des organismes exigeants à croissance lente lors de l'isolement primaire du matériel clinique. Les colonies sont à peine visibles avant 48 h. (Sous 5 % de CO2, PH 6,8 et T°37 °C.)

1. Pour les Prélèvement mono-microbien

- Gélose TSAY :Trypticase Soy Agar (+/- extrait de levure)

- GSC (gélose au sang cuit)

2. Prélèvement polymicrobien :

- Milieu de Farrell : Gélose à extrait de foie et de levure additionnée (cycloheximide , polymixine B ,vancomycine, acide nalidixique ,nystatine)

- Brucella sur TSA : Petites colonies de 0,5 mm, à bords arrondis, translucides, bleutées, plus la culture prend de l’age plus les Colonies deviennent couleur miel.

- Brucella sur Gélose au sang cuit : Colonies très fines 0,5 mm de diamètre. Elles sont grisâtres, blanchâtre, légèrement bombées (non hémolytiques sur GSF de cheval) puis elles deviennent orange-jaune.

3- Caractères biochimiques :

  • Aérobie stricte (B.abortus et B.ovis exigeant en CO2)
  • Catalase +.
  • Oxydase + (sauf B.neotomae et B.ovis)
  • uréase positif et rapide ( sauf Pour B.ovis),
  • Nitrate réductase + (sauf B.ovis)
  • Citrate -.
  • RM -, VP -.
  • B.abortus produit de l’H2S

4- Détermination des biovares :

☰ Du fait d’une faible réactivité biochimique, l’identification de ces bactéries par les méthodes phénotypiques usuelles est difficile

☰ L'identification classique de biovar se fait par l'étude de différents caractères (tableau suivant) comprenant :

  • Des caractères culturaux (exigence en CO2, inhibition de la croissance par des colorants comme la thionine et la fuchsine) ;
  • Des caractères métaboliques (production H2S, rapidité de l'hydrolyse de l'urée, sources de carbone);
  • Des caractères antigéniques ;
  • La sensibilité à des bactériophages.
brucella-biovares

Ⅳ. Rappel clinique

La brucellose aiguë correspond à la primo-infection. Elle est marquée par une septicémie, provoquant de la fièvre, classiquement ondulante. On retrouve dans les signes cliniques des douleurs articulaires, des sueurs profuses, une micro-poly-adénopathie. Ce tableau clinique est peu spécifique, si bien que le diagnostic de la maladie n'est pas toujours fait.

La brucellose subaiguë ou brucellose focalisée se produit à distance de la primo-infection ou lui fait immédiatement suite. Elle est marquée par des lésions suppurées, le plus souvent des abcès osseux (spondylodiscite), quelquefois une hépa-tosplénite, des atteintes des gonades (orchites) ou neuroméningées (neurobrucellose). La bactérie est présente dans le sang et dans les lésions.

La brucellose chronique a comme signe majeur l'asthénie (physique, psychique et sexuelle), accompagnée irrégulièrement de fébricule. Il est alors impossible de mettre en évidence l'agent pathogène, mais il existe une importante réaction d'hypersensibilité aux antigènes brucelliens. Il s'agirait donc d'une forme inflammatoire, en réponse à la persistance de Brucella dans certains sites de l'organisme

Ⅴ. Diagnostic de la Brucellose

La brucellose est la maladie professionnelle la plus fréquente chez les personnels de laboratoire, du fait de l'extrême contagiosité de la bactérie(Sous hotte, port de gants, masque et lunettes.).

Definition de CAS (Recommandation algérienne 2018):

  • Cas probable : Toute personne répondant aux critères cliniques et présentant un lien épidémiologique.
  • Cas confirmé : toute personne répondant aux critères bcliniques et aux critères du laboratoire.

Critères cliniques :

  • Toute personne présentant de la fièvre, ET au moins un des signes suivants : Sueurs (abondantes, malodorantes surtout nocturnes), frissons, syndrome algique (arthralgie, céphalée), asthénie

Critères épidémiologiques : Au moins un des trois liens épidémiologiques suivants

  • Exposition à des aliments contaminés : produits laitiers non pasteurisés
  • Exposition à des produits animaliers contaminés : secrétions, organes, placenta, tissus dans un cadre professionnel ou autre
  • Exposition à des produits de culture bactérienne ou inhalation de poussières/aérosols contaminés dans un contexte professionnel ou autre

Critères laboratoire : Au moins un des 2 critères suivants

  • Isolement de Brucella spp à partir d'un échantillon clinique
  • Detection de la Formation d'anticorps spécifiques de Brucella (sérologie de wright,Rose Bengale , IFI)
brucella-diagnostic

Prélèvements :

☰ Divers: Hémocultures, LCR, ganglions lymphatiques, M.O, liquide articulaire et pus de foyer suppuré....

NB : Fiche de renseignement complète indispensable avec demande précise de recherche de Brucelles. Certaines notions épidémiologiques permettent d’orienter la recherche : Milieu rural ou non, région, profession, notion d’ABRT du bétail

Examen microscopique :

☰ Il est de peu d'utilité, du fait du matériel clinique (sang le plus souvent), de la très petite taille et de la faible coloration de la bactérie par la coloration de Gram.

Culture de Brucella :

Hémoculture

C'est la méthode la plus sûre , réalisée de préférence en période fébrile. Les hémocultures sont positives dans 70 à 80% des cas au cours de la phase septicémique et 20 à 45% des cas dans les formes focalisées.

L'hémoculture doit être pratiquée avant toute antibiothérapie et répétée. Bien étiqueter les flacons avec (nom, prénom, âge du malade, température, l'heure de prélèvement.).

Le temps d'incubation doit être prolongé (14 à 21 jours) , et une subculture finale en aveugle peut améliorer les résultats.

Les automates d'hémoculture (Bactec, Vital, BacTAlert) détectent les échantillons positifs en moins de 5 jours dans 95 % des cas, mais là encore, une incubation prolongée est recommandée si une brucellose est suspectée (21 jours).

Autres cultures

Brucella peut coloniser tous les organes et toutes les humeurs. C'est dire que tout prélèvement obtenu par ponction ou à l'occasion d'un geste chirurgical chez un sujet brucellisé peut et doit être confié au biologiste

☰ Toute culture positive doit faire l’objet d’un:

  • Examen microscopique (coccobacilles à gram -)
  • Identification du genre
  • Identification d’espèce.
  • Identification des biovares
  • Antibiogramme (sous hotte car très dangereux) : Réaliser sur MH + 5 % de sang de cheval.

Sérodiagnostic de Wright ⤓⤓:

Le test d'agglutination en tube ou sérodiagnostic de Wright demeure la méthode la plus utilisée et la réaction de référence pour OMS, C'est l'examen le plus utilisé dans la forme aigue et subaigüe (La réaction se positive dès le 12e ou 15e jour), il s’agit d’une technique d'agglutination quantitative qui met en évidence IgG et IgM (surtout les IgM.)

Le test consiste à titrer les anticorps en effectuant une série de dilutions 1/20, 1/40, etc. Ne sont considérés comme positifs que les taux supérieurs ou égaux au 1/80 (FAO et OMS, CNR BRUCELLA - CHU DE NÎMES), Le CDC (Center for diseases control) préconise un titre limite de 1/160 avec une incubation de 48 heures à 37 °C.

Un titre plus faible (1/40, et même 1/20) doit éveiller la suspicion et justifie un sérodiagnostic quelques jours plus tard

Epreuve à l'antigène tamponné : ROSE BENGALE ⤓⤓:

Est une technique de dépistage d'abord utilisée par les vétérinaires. Elle s'effectue de manière simple en mélangeant sur un morceau de bristol une goutte de sérum à une suspension de Brucella tué et coloré. La réaction est exprimée par des croix (d’une à quatre). Un test positif détecte au minimum 25 UI/ml. Elle met en évidence les anticorps IgG.

La réponse est positive tardivement (2 à 3 semaines) et la sensibilité de la technique est très élevée (> 95 %). Agglutination même minime → le sérum est positif

Immunofluorescence indirecte (I.F.I) :

L'immunofluorescence indirecte utilisée est une suspension inactivée de Brucella. Cette méthode permet un titrage des IG totales ou des IgM. Sa sensibilité est excellente et elle est positive dans les formes chroniques.

ELISA :

Leur détection permet de suspecter la maladie. C’est un test particulièrement intéressant en cas de brucellose chronique, compliquée ou localisée quand les autres tests sont négatifs, dont l'interprétation est équivalente à celle de l'immunofluorescence indirecte. Son automatisation facile permet de l'utiliser dans les enquêtes épidémiologiques. Cependant, la grande diversité d'antigènes utilisés limite sa standardisation et sa commercialisation

Les techniques d’amplification génique :

La PCR est une technique sensible et spécifique, particulièrement utile dans le cas où l’administration d’une antibiothérapie empirique empêche l’isolement des Brucella. Elle est réalisée à partir du sang ou du sérum à la phase aiguë bactériémique et à partir de biopsies tissulaires ou de suppurations au cours des formes focalisées de brucellose.

Les gènes cibles utilisés dans le cadre du diagnostic direct sont principalement le gène bcsp31 codant pour une protéine de membrane externe de 31 kDa, et la séquence d’insertion IS711 dont plusieurs copies sont présentes dans le génome des Brucella.

La plupart des tests PCR utilisés sont spécifiques de genre, et ne permettent pas de déterminer l’espèce en cause.

Ⅵ. Traitement de Brucellose

L'objectif du traitement de la brucellose est d'éviter Ia survenue de formes focalisées et de rechutes précoces ou tardives Le traitement est fonction du stade et des formes cliniques de la maladie, il comprend un traitement curatif et un traitement adjuvant selon les cas

1. Traitement curatif (schéma ALGERIE 2018 tableau suivant) :

- Cyclines (Doxycycline), Aminosides (Gentamicine), Rifampicine, Autres (Cotrimoxazole, Fluoroquinolones « ciprofloxacine »)

2. Traitements adjuvants :

Ce dernier peut faire appel à : des anti- inflammatoires ; repos au lit ; traitement des complications (immobilisation, ponction d'abcès, chirurgie, neurochirurgie, chirurgie cardiovasculaire).

Traitement de Brucellose aigue :associer 2 Antibiotiques

1éreintention :

    1. Doxycycline per os :200mg/j(en une prise au milieu du repas) pendant6 semaines.
    2. Gentamicine en IM : B0 mg 2 fois/) pdt 7 à 14 jours

2émeintention :

    1- Doxycycline per os :200 mg/j (en une prise au milieu du repas) pdt 6 semaines.
    2. Rifampicine per os :900 mg/j [en une prise à distance des repas) pdt 6 semaines.

3émeintention :

    1. Doxycycline per os :200mg/j(en une prise au milieu du repasJ pdt 2 mois.
    2. cotrimoxazole per os TMP 320 mg/j, sMx 1600 mg/j (en deux prises) pdt 2 mois

Traitement de Endocardite Brucellienne :associer 3 Antibiotiques

    1. Doxycycline per os :200 mg/j [en une prise au milieu du repas) pdt 3 mois
    2. Rifampicine per os : 15 mg/Kg/j (en une prise à distance des repas) pdt 3 mois
    3. Gentamicine IM : 5 mg/Kg/j pdt 14 à 21 jours
    ou
    1. Doxycycline per os :200 mg/j [en une prise au milieu du repas) pdt 3 mois
    2. Rifampicine per os : 15 mg/Kg/j Gn une prise à distance des repas) pdt 3 mois
    3. Cotrimoxazole per os (TMP 320 mg+ SMX 1600 mg/j en deux prises) pdt 3 mois.

Traitement de Brucellose OSTEO-ARTICULAIRE :

    1. Doxycycline per os :200 mg/j [en une prise au milieu du repas) pdt 3 mois
    2. Rifampicine per os : 900 à 1200 mg /j en une prise à distance des repas pdt au moins 3 mois
    3. Gentamicine IM : 5 mg/Kg/j pdt 14 à 21 jours
    ou
    1. Rifampicine per os : 900 à 1200 mg/j en une prise à distance des repas pdt au moins 3 mois
    2. Cotrimoxazole per os (TMP 320 mg+ SMX 1600 mg/j en deux prises) pdt 3 mois.

NB :La durée du traitement peut être plus longue jusqu'à 6 mois en fonction de l'importance des atteintes osseuses,

Traitement de Brucellose NEUROMENINGEE :

    1. Cotrimoxazole per os (TMP 320 mg+ SMX 1600 mg/j en deux prises) pdt au moins 3 mois.
    2. Rifampicine per os : 900 à 1200 mg /j en une prise à distance des repas pdt au moins 3 mois
    3. Gentamicine IM : 5 mg/Kg/j pdt 14 à 21 jours