Fiche de renseignements coproculture

Page 1 Feuille.5 Centre Hospitalier Universitaire de Annaba Hôpital DR Dorban ... Centre Hospitalier Universitaire de Annaba Hôpital DR DorbanService de MicrobiologieUnité de diagnostic bactériologique Feuille.6 Fiche de Renseignements COPROCULTURE Fiche de Renseignements COPROCULTURE Feuille.7 1- Service expéditeur : 1- Service expéditeur : Feuille.9 Médecin : ………………. Médecin : ………………. Feuille.11 Contact : ………………. Contact : ………………. Feuille.12 Service : ………………. Service : ………………. Feuille.14 2- Patient : 2- Patient : Feuille.15 Nom et prénom: …………………….…. Nom et prénom: …………………….…. Feuille.16 Nombre de cas: ………………. Nombre de cas: ………………. Feuille.17 Autre : ………………. Autre : ………………. Feuille.18 Autre cas entourage: Autre cas entourage: Feuille.19 Age : …………………….. Age : …………………….. Feuille.20 Feuille.22 Feuille.23 Feuille.24 Feuille.25 F F Feuille.26 M M Feuille.27 Oui Oui Feuille.28 Non Non Feuille.29 3- PRELEVEMENT : 3- PRELEVEMENT : Feuille.30 Feuille.31 Selle Selle Feuille.32 Feuille.33 Écouvillonnage rectal Écouvillonnage rectal Feuille.34 Date du prélèvement : …../……/………….. Date du prélèvement : …../……/………….. Feuille.35 4- CONTEXTES CLINIQUES 4- CONTEXTES CLINIQUES Feuille.36 Feuille.37 Diarrhée Diarrhée Feuille.38 Feuille.39 Constipations Constipations Feuille.40 Feuille.41 Vomissements Vomissements Feuille.42 Feuille.43 Douleurs abdominales Douleurs abdominales Feuille.44 Feuille.45 Diarrhée Diarrhée Feuille.46 Feuille.47 Diarrhée Diarrhée Feuille.48 Autre : ……………………….………….. Autre : ……………………….………….. Feuille.49 Date du début des signes : …../……/………….. Date du début des signes : …../……/………….. Feuille.51 5- RECHERCHE DEMANDÉE 5- RECHERCHE DEMANDÉE Feuille.52 Feuille.53 Salmonella spp Salmonella spp Feuille.54 Feuille.55 Shigella spp Shigella spp Feuille.56 Autre : ……………………….………….. Autre : ……………………….………….. Feuille.57 6- TRAITEMENT 6- TRAITEMENT Feuille.58 Traitement avant le prélèvement: : Traitement avant le prélèvement: : Feuille.59 Feuille.60 Feuille.61 Oui Oui Feuille.62 Non Non Feuille.63 Si oui durée : ……………………….………….. Si oui durée : ……………………….………….. Feuille.64 Arrêt depuis : ……………………….………….. Arrêt depuis : ……………………….………….. Feuille.65 Antibiotique (s) administré (s): ……………………….………….. Antibiotique (s) administré (s): ……………………….…………..