Contenu :
Contenu :
Le terme « ulcère du pied diabétique » (DFU) est imprécis. Il décrit la présence d'une cassure de la peau du pied chez une personne diabétique, qui ne guérit pas rapidement. Les causes de la rupture cutanée sont multiples, et une fois que l'ulcère s'est développé, plusieurs facteurs empêchent sa guérison rapide. Ces causes varient d'une personne à l'autre et évoluent avec le temps.
Selon l'International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), il s'agit d'une infection, ulcération ou destruction des tissus profonds du pied, associée à une neuropathie et/ou une artériopathie périphérique des membres inférieurs chez le diabétique.
Le traitement efficace d'un ulcère repose sur la compréhension par le clinicien des causes principales à un moment donné et le choix d'une stratégie de prise en charge appropriée.
Une grande variété de systèmes de classification a été développée, mais aucun n'a été universellement accepté. Une étude a évalué ces systèmes pour déterminer ceux à recommander selon les objectifs cliniques.
Au total, 37 classifications ont été identifiées, dont 18 ont été exclues après examen critique. Les recommandations incluent :
Grade | Gravité | Manifestations cliniques |
---|---|---|
1 | Non infecté | Absence de symptômes ou de signes généraux ou locaux d’infection |
2 | Infection légère |
Infection sans signes généraux touchant :
|
3 | Infection modérée |
Infection sans signes généraux :
|
4 | Infection sévère |
Toute infection du pied avec manifestations générales associées,qui se
manifeste par 2 ou plus des constatations suivantes : :
|
Tableau 1 : Classification IDSA / IWGDF
Le diagnostic d'infection dans le cadre d’un pied diabétique repose sur une évaluation clinique rigoureuse, complétée par des données microbiologiques pour orienter le traitement.
Selon l'IWGDF, infection est suspectée en présence d’au moins deux des signes suivants :
Chez les patients présentant une neuropathie ou une ischémie avancée, les manifestations classiques d'infection peuvent être absentes ou discrètes. Dans ce contexte, il est utile de rechercher des signes indirects tels que :
Le prélèvement bactériologique est une étape essentielle pour identifier les agents pathogènes impliqués dans l’infection et orienter le traitement. Cependant, il doit être réalisé dans des conditions optimales pour éviter les contaminations et améliorer la pertinence des résultats.
Les prélèvements sont indiqués en présence de signes cliniques d'infection (grade ≥2 selon la classification IDSA/IWGDF). En l’absence d’infection clinique, un prélèvement n’est pas recommandé, car il ne différencie pas colonisation et infection active.
Les méthodes de prélevèrent s'adaptent à la nature des lésions:
1- Débridement du pied diabétique
Elle est indispensable au moyen d’une curette ou d’un scalpel stérile afin d’éliminer les parties molles nécrosées, les tissus dévitalisés et contaminés et les tissus fibreux pour ne laisser en place que du tissu sain et ainsi faciliter la cicatrisation.
Le débridement diminue la charge bactérienne locale et s’oppose aux conditions locales favorables à la prolifération bactérienne, à l’œdème d’origine inflammatoire et à ses effets délétères sur la perfusion tissulaire.
2- L'écouvillonnage superficiel de la plai
3- Curetage profond :
4- Biopsie tissulaire :
5- Aspiration à l’aiguille fine :
Témoignage de l'institut National de la santé et de la Recherche Médicale (Université de Montpellier)
Depuis 2003, nous avons progressivement modifié notre politique de prise en charge des patients atteints d’ulcère de pied diabétique dans notre hôpital universitaire. En ce qui concerne le prélèvement microbiologique, nous avons changé notre technique en utilisant un prélèvement de tissus profonds obtenu par biopsie ou curetage (grattage de la base de l'ulcère débridé après avoir nettoyé la plaie) au lieu d'un prélèvement superficiel (obtenu en faisant rouler un coton-tige sur la surface de la plaie). En conséquence, il y a eu une diminution frappante du nombre d'agents pathogènes par échantillon de 4,1 à 1,9. En parallèle, le taux de récupération des bacilles à Gram négatif a diminué régulièrement, reflétant l'augmentation du taux de cocci à Gram positif, De plus, le taux de prévalence des micro-organismes multirésistants (MDRO) a considérablement et régulièrement diminué, diminuant de moitié entre 2003 et 2007
6- Prélèvements à réaliser en cas d'ostéite aiguë
La biopsie osseuse est la méthode de référence pour le diagnostic microbiologique de l’ostéite aiguë chez les patients diabétiques. Elle permet d’obtenir un échantillon représentatif de l’os infecté.
La biopsie osseuse peut être obtenue :
Ce geste peut être réalisé sans anesthésie locale chez de nombreux patients du fait de la neuropathie sensitive. Plusieurs zones peuvent être prélevées.
Choix des prélèvements à effectuer en fonction du type de la plaie
Les prélèvements doivent être transportés dans un milieu de transport approprié, tel que le milieu Amies, afin de préserver la viabilité des microorganismes jusqu’au traitement au laboratoire.
Pour les bactéries aérobies : Ensemencement sur différents milieux nutritifs, notamment :
Pour les bactéries anaérobies :
Les cultures sont incubées à environ 37 °C pendant une durée pouvant aller jusqu’à 7 jours.
Pour les Biopsie tissulaire ou osseuse, les fragments sont découpés et broyés, sous PSM-2, en présence de sérum physiologique stérile. Une culture anaérobie doit aussi être réalisée
Homogénéisation des tissus au scalpel stérile.
Homogénéisation des tissus au mortier et au pilon.
L’interprétation des résultats de culture dans le cadre du pied diabétique est une étape cruciale pour guider le traitement. Cependant, elle est souvent complexe et nécessite une approche méthodique, tenant compte de plusieurs facteurs.
Pour mieux interpréter les résultats de culture et fournir une thérapie antimicrobienne optimale, les cliniciens doivent être familiarisés avec les isolats microbiens dans leur propre région de pratique.
Il n'est pas facile de préciser la signification clinique des bactéries isolées. Il est clair pour les micro-organismes hautement virulents, tels que Streptococcus pyogenes, mais pas pour la plupart des autres espèces récupérées qui sont généralement des agents pathogènes opportunistes ou commensaux :
Type de plaie du pied | Pathogènes |
---|---|
• Plaie superficielle récente sans antibiothérapie récente | • Streptocoques β-hémolytiques • Staphylococcus aureus |
• Plaie chronique (≥ 1 mois) • Plaie antérieurement traitée par antibiotiques |
• Streptocoques β-hémolytiques • Staphylococcus aureus • Entérobactéries |
• Plaie traitée par des céphalosporines d’évolution défavorable | Entérocoques |
• Lésion macérée | Pseudomonas spp. (fréquemment en association avec d’autres bactéries) |
• Plaie de longue durée (ulcère ≥ 6 mois), • Traitement antérieur par des antibiotiques à large spectre |
• Association de cocci à Gram positif aérobies (Staphylococcus aureus,
streptocoques β-
hémolytiques, staphylocoques à coagulase négative, entérocoques ), et
de
bacilles
à Gram
négatif ( entérobactéries, bacilles à Gram négatif non fermentatifs,
Pseudomonas
spp. ), • ±corynébactéries, ±Candida spp. |
• Odeur nauséabonde, • Nécrose, • Gangrène |
• Cocci à Gram positif aérobies, • Entérobactéries,, • Bacilles à Gram négatif non fermentatifs, Pseudomonas spp.,, • Anaérobies stricts |
Corrélations et Orientation clinico-bactériologiques "Source : SPECTRA BIOLOGIE"
L'interprétation microbiologique et la prise en charge des infections du pied diabétique nécessitent une approche multidisciplinaire et rigoureuse. Le diagnostic microbiologique joue un rôle crucial dans l'orientation thérapeutique, permettant de cibler les agents pathogènes responsables des infections et d’adapter les traitements en conséquence.
Sources