Hépatite B | Classification | Transmission | Serologie | Clinique | Diagnostic

Ⅰ. Classification/ Structure

- Le virus de l’hépatite B (VHB) est un virus hépatotrope appartenant au genre orthohepadnavirus au sein de la famille des Hepadnaviridae.

☰ Les particules virales identifiées dans le sérum d’un sujet infecté sont schématiquement de deux types :

- Les particules infectieuses ou particules de Dane circulent dans le sang des patients infectés à une concentration élevée (jusqu’à 10 ⁹ virions par millilitre)

- Les particules sous virales ou incomplètes (SVPs, subviral particles) qui sont de deux types :

Il s’agit d’un virus enveloppé. L’enveloppe est le lieu d’ancrage des 3 glycoprotéines d’enveloppe (Ag HBs). La capside virale icosaédrique est formée de l’assemblage de 240 copies de la protéine de capside [HBc Hepatitis B core) ou HBc antigen (AgHBc)]. L’Ag HBc n’est pas détecté dans le sérum par les techniques radioimmunologiques standards.

Le génome du VHB est formé d’une molécule d’ADN circulaire partiellement bicaténaire (bicaténaire sur ¾ de sa circonférence). Le brin complet est de polarité négative (-) avec une polymérase liée de façon covalente à son extrémité 5’, tandis que le brin incomplet est de polarité positive (+).

Le génome du VHB est formé de 4 cadres ouverts de lecture partiellement chevauchants :

Ⅱ. Cycle de multiplication de l'hépatite B

☰ Il n’existe pas de système cellulaire permettant la culture du virus.

Le cycle de multiplication du VHB se déroule à la fois dans le cytoplasme et dans le noyau des hépatocytes.

- Le virion interagit dans un premier temps avec les héparanes sulfate (HS), et ce avec une faible affinité.

- Ensuite le virus d’interagir avec une forte affinité avec la protéine NTCP (sodium taurocholate cotransporting polypeptide), transporteur d’acides biliaires exprimé dans le foie, et ce par l’intermédiaire du domaine préS1 de la protéine majeure.

☛ Après pénétration, la nucléocapside contenant la forme circulaire relâchée de l’ADN (ADNrc) est libérée dans le cytoplasme et transporté vers le noyau.

☛ Le génome viral est ainsi libéré dans le nucléoplasme. Le brin positif est complété par l’action de protéines nucléaires impliquées dans la réparation de l’ADN et l’ADN circulaire relâché va être converti en ADNccc (covalently closed circular DNA) forme épisomale servant de matrice transcriptonnelle à l’ARN polymérase II pour la synthèse des ARN messagers subgénomiques codant les protéines structurales et de régulation et un ARN prégénomique (ARNpg) d’une taille supérieure à la longueur du génome.

NB. L’ADNccc est également la forme de persistance du VHB dans les hépatocytes et est peu sensible à l’action des antiviraux anti-VHB.

☛ L’ARNpg est transféré dans le cytoplasme et encapsidé avec la polymérase virale. La reverse transcription de l’ARNpg permet la synthèse du brin (-) d’ADN qui sert de matrice à la fabrication du brin (+) grâce à l’activité ADN polymérase de la polymérase virale.

☛ Après synthèse des brins de polarité négative et positive, la nucléocapside contient un ADN circulaire relâché partiellement double brin qui pourra, soit acquérir une enveloppe via le réticulum endoplasmique et/ou le compartiment intermédiaire pour être ensuite secrétée à l’extérieur des hépatocytes, soit retourner vers le noyau pour augmente le pool d’ADNccc

Ⅲ. Modes de transmission et épidémiologie

Le virus de l’hépatite B est transmis par le sang ou d’autres fluides corporels (sperme et sécrétions vaginales). Il existe 3 principaux modes de transmission :

- Le VHB est une maladie infectieuse largement répandue dans le monde : on estime à environ 375 millions le nombre de porteurs chroniques du VHB sur le globe.

- En 2016, 27 millions d’individus (10,5% de la population totale estimée de personnes vivant avec l’hépatite B) avaient connaissance de leur infection, tandis que 4,5 millions (16,7%) des personnes diagnostiquées étaient sous traitement.

- En 2017, 1,1 million de personnes ont été nouvellement infectées par le virus de l’hépatite B. On distingue :

Ⅳ. Variabilité génétique

- L’ADN polymérase du VHB, qui possède une fonction de transcriptase inverse commet de nombreuses erreurs (environ 1 erreur toutes les 100 000 paires de bases répliquées) qu’elle ne peut pas corriger car elle est dépourvue d’activité 3’-5’ exonucléase correctrice (activité de proofreading). Les substitutions nucléotidiques s’accumulent donc sur le génome au cours des cycles de réplication successifs et sont à l’origine de la variabilité génétique du VHB.

- La sélection de populations virales variantes au sein de groupes d’individus s’infectant entre eux conduit à l’émergence des génotypes (voire de sous-génotypes) du VHB. La variabilité génétique virale est également responsable, à l’échelon d’un individu infecté, de la distribution en quasi-espèces.

1- Génotypes :

- Les souches de VHB se répartissent en 10 génotypes (A à J), qui se distinguent les uns des autres par une différence nucléotidique d’au moins 8% sur la totalité du génome virale et de 4% sur la région codant l’AgHBs. Au sein des génotypes A à D et F, il existe un nombre varié de sous-génotypes.

- La distribution géographique des génotypes varie :

- Les propriétés biologiques des différents génotypes pourraient influencer la progression de la maladie hépatique vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire, et la réponse virologique au traitement par l’interféron alpha (ex : les génotypes A sont plus sensibles à l’action de l’interféron).

2- Distribution en quasi-espèces:

- Le VHB circule chez tout malade infecté sous la forme d’un mélange complexe en équilibre instable de variants viraux génétiquement distincts bien qu’apparentés et soumis à l’influence des pressions de sélection exercées par l’environnement réplicatif. Seuls les variants viraux les mieux adaptés à l’environnement réplicatif persistent.
- La distribution en quasi-espèces du VHB a des conséquences sur :

Ⅴ. Physiopathologie de l'hépatite B

Le tropisme du VHB est principalement hépatocytaire.

Des techniques d’hybridation ont identifié des séquences virales B dans le pancréas, la peau, le sperme, le rein ou les cellules mononucléées du sang périphérique. Cependant, les formes de réplication sont absentes ou très minoritaires dans les cellules non hépatocytaires.

Le VHB n’a que peu d’effet cytotoxique. La réponse immunitaire et en particulier l’immunité cellulaire est à l’origine de la lésion hépatocytaire.

- Une phase d'état caractérisée par l'hépatite biologique non nécessairement associée à une quelconque symptomatologie clinique.

Le VHB n’a que peu d’effet cytotoxique. La réponse immunitaire et en particulier l’immunité cellulaire est à l’origine de la lésion hépatocytaire.

- Les antigènes cibles sont les antigènes viraux (Ag HBc et à un moindre degré Ag HBs) exprimés sur la membrane des hépatocytes en association avec les molécules du CMH.

Ⅵ. Histoire naturelle de l’infection par le VHB

1- Hépatite B aigue :

- La durée d’incubation varie de 1 à 3 mois. Elle est en moyenne de 10 semaines.

- L’hépatite aiguë B est généralement asymptomatique chez la plupart (60%) des sujets contaminés. Elle est plus fréquemment symptomatique (nausées, asthénie, anorexie, fièvre arthralgies et ictère) chez les adolescents ou les jeunes adultes.

- On note une perturbation du bilan hépatique avec une augmentation de l’activité sérique de l’alanine aminotransférase (ALAT) qui peut être supérieure à 10 fois la limite supérieure de la normale (LSN).

☰ Evolution : :

2- Hépatite fulminante :

- L’hépatite fulminante complique environ 1% des hépatites aiguës symptomatiques.

- Elle est définie par l’apparition d’une encéphalopathie hépatique associée à une diminution du facteur V (<50%) survenant dans les 15 premiers jours de l’ictère.

- L’hypothèse physiopathologique serait une réponse immune exacerbée, entraînant une destruction massive des hépatocytes infectés.

- La mortalité globale en l’absence de transplantation hépatique est d’environ 80%.

3- Hépatite B chronique :

- Le portage chronique du VHB est défini par la persistance plus de 6 mois de l’antigène HBs auquel s’associent : une réplication virale élevée (généralement >2 x 10 UI/mL), une augmentation permanente ou intermittente des ALAT et une activité nécrotico-inflammatoire à l’examen histologique du foie.

- L’infection chronique par le VHB est classiquement décrite en 5 phases qui ne sont pas nécessairement séquentielles :

Ⅶ. Diagnostic de l'hépatite B

Ag HBs

- L’AgHBs est détecté environ 3 semaines avant le début des signes cliniques et disparaît généralement dans le mois suivant. Le niveau d’AgHBs est corrélé au contenu intrahépatique en ADNccc. Le niveau d’AgHBs est donc considéré comme un marqueur indirect du réservoir de cellules infectées par le VHB.

- La sensibilité des trousses de détection de l’AgHBs actuellement disponibles est au moins égale à 0,13 UI/mL d’AgHBs circulant. Cette sensibilité permet de réduire la fenêtre sérologique d’environ 9 jours par rapport aux précédentes générations de tests

- La spécificité des trousses est supérieure à 99,5%.

- La détection de l’antigène HBs doit être confirmée par un test de neutralisation. Le principe est de saturer les déterminants antigéniques de l’AgHBs de l’échantillon par les anticorps anti-HBs en excès du réactif. Une diminution du signal d’au moins 50% est habituellement considéré comme étant nécessaire pour confirmer la présence de l’AgHBs.

- La détection de l’AgHBs est également possible à l’aide de tests rapides (ou tests rapides d’orientation diagnostique, TRODs) réalisés sur bandelettes.

Anticorps anti-HBs

- Leur titre augmente de façon concomitante à la diminution de l’AgHBs. Néanmoins, du fait de la non détection des complexes antigène-anticorps par les tests, les anticorps anti-HBs deviennent détectables en moyenne deux mois après que l’AgHBs soit devenu indétectable au cours de la résolution d’une hépatite aiguë B.

- Les anticorps anti-HBs apparaissent également dans le sérum des patients vaccinés contre le VHB.

Anticorps anti-HBc totaux et IgM anti-HBc :

- Ce sont le meilleur marqueur sérologique d’un contact avec le VHB.

☰ Les situations dans lesquelles les anticorps anti-HBc sont le seul marqueur virologique présent chez un sujet infecté par le VHB :

Antigène HBe

-L’Ag HBe, dans les infections liées à un virus sauvage, apparaît peu avant l’ictère et disparaît rapidement après le début des signes cliniques.

- La présence d’AgHBe dans le sang indique une réplication active du VHB, associée à une infectiosité élevée du sang.

L’absence de production de la protéine HBe résulte de la présence de substitutions nucléotidiques dans la région précore et/ou promotrice du core :

Le gène PréC/C comprend deux régions contiguës (région pré-C et région C) permettant de coder l'AgHBc et l'AgHBe. Chaque région possède son propre codon d'initiation (ATG) situé en position 1814 (initiant la région pré-C) et 1901 (initiant la région C). Quand la transcription débute au codon d'initiation situé en 1814, elle permet la lecture de la région pré-C et C, aboutissant à la synthèse d'un ARN messager codant un polypeptide de 212 AA (P25) qui donnera après modifications L'AgHBe. Si la transcription débute au codon initial 1901, seule la région C sera lue, aboutissant à un ARNm codant un polypeptide de 183 AA qui sera dirigé vers le noyau. Diverses modifications post-transcriptionnelles intra-nucléaires permettront d'aboutir à l'AgHBc.

Le mutant pré-C se caractérise par son incapacité à synthétiser l'AgHBe du fait d'une mutation de la région pré-C ou de la région régulatrice du C. Parmi les mutations possibles, la mutation A1896 qui crée un codon stop en remplaçant la thymidine (T) positionnée en 1896 par une adénosine (A). La transcription de l'ARNm de l'AgHbe est alors interrompue d'où l'absence d'AgHBe. En revanche la synthèse de l'AgHBc n'est pas modifiée.

L'absence de l'antigène Hbe s'associe à la présence d'anticorps anti-Hbe, y compris chez les sujets infectés d'emblée par une souche mutante pré-C. Le rôle d'une réactivité croisée contre l'AgHBe et l'AgHBc pourrait expliquer ceci, du fait de la présence d'épitopes communs aux deux antigènes.

Anticorps anti-HBe :

apparaissent plus précocement que les anti-HBs. Leur apparition s’associe à une diminution importante du niveau d’ADN du VHB chez les patients qui éliminent le virus.

Détection et quantification de l’ADN du VHB :

Chez un porteur chronique du VHB, le niveau de réplication virale doit être systématiquement mesuré afin de :

Détermination du profil de résistance génotypique :

L’utilité de la détermination du génotype du VHB pour orienter le choix thérapeutique est actuellement discutée. La méthode de référence pour l’identification des mutations de résistance aux analogues nucléos(t)idiques est le séquençage du gène codant la protéine ciblée par l’antiviral.

D’autres méthodes sont utilisées en pratique clinique, comme celles fondées sur l’hybridation inverse qui ne permettent d’identifier que des substitutions connues pour conférer la résistance

Quantification de l’HBc-related antigen (HBcrAg)

L’antigène HBcr (AgHBcr) est un nouveau marqueur sérologique qui peut être aisément quantifié dans le sérum et le plasma à l’aide d’une technique basée sur le pricncipe de la chimioluminescence (CLIA, chemiLuminescent enzyme immunoassay) grâce à l’automate Lumipulse G system.

Il s’agit d’un marqueur composite : il détecte un épitope linéaire après dénaturation présent sur l’AgHBe, la protéine de capside (AgHBc) et une protéine dérivée du core (p22cr) qui sont des produits du gène preC/C et partagent une séquence de 149 amino acides reconnue par les tests de détection de l’AgHBcr.

Des études récentes ont montré que le niveau d’AgHBcr était corrélé à la charge virale sanguine, mais également à l’activité transcriptionnelle de l’ADNccc dont la persistance au niveau hépatocytaire est la cause principale de rechute après arrêt des analogues nucléos(t)idiques.

Quantification de l’ARN du VHB

Chez les patients naïfs de traitement, le niveau d’ARN du VHB était fortement corrélé au niveau d’ADN du VHB. Il pourrait donc refléter l’activité transcriptionnelle de l’ADNccc.

Chez les patients AgHBe-positif traités par analogues nucléos(t)idiques, la diminution du niveau d’ARN était un facteur prédictif de la séroconversion HBe. La cinétique de l’ARN du VHB pourrait être un marqueur prédictif de la réponse au traitement.

Enzymes hépatiques

Les transaminases sont des enzymes dont l’activité sérique est augmentée au cours de lésions principalement au niveau du foie, du coeur, des reins ou des muscles. Leur dosage est utile dans le diagnostic de pathologies hépatiques ou du muscle cardiaque.

L’activité sérique de l’ALAT est généralement augmentée de façon importante (généralement >10 fois la limite supérieure de la normale) au cours d’une hépatite aigüe B. Au cours de l’infection chronique, l’activité sérique des transaminases peut être normale, modérément augmentée ou franchement augmentée.

Evaluation de la fibrose hépatique

Il existe 2 méthodes d’évaluation de la fibrose hépatique : la ponction-biopsie hépatique (PBH) et l’élastographie impulsionnelle.

La PBH a été longtemps l’examen de référence. Les limites de la PBH sont nombreuses :

La mesure de l’élasticité du foie peut être réalisée à l’aide de plusieurs techniques ; la plus répandue étant l’élastographie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan).

Une fibrose significative correspond à un score METAVIR ≥F2.

☰ Utilisation pratique des outils virologiques pour le diagnostic et le suivi des infections virales B :

Ⅷ.Prise en charge de l’hépatite B chronique (recommandations algériennes)

☰ Qui traiter :

☰ Qui ne pas traiter :

☰ Traitements disponibles : :

☛ Les analogues nucléos(t)idiques : Disoproxil fumarate (Ténofovir cp 300 mg), Baraclude (Entecavir Cp à 0,5mg et 1mg)

☛ L'interféron standard (3 MUl) et Pégylé (PEG-IFN ou Pegasys 180ug)

- Sauf contre-indication, tous les nouveaux patients seront traités par le Ténofovir (TDF). Les patients déjà sous Entecavir seront switchés vers le TDF

- Le traitement peut être arrêté si :

- En cas de cirrhose Ag HBe + : Traiter jusqu'à séroconversion Ag HBe et DNA VHB indétectable (perte de l'Ag HBe avec ou sans apparition des Ac anti-HBe), puis traitement de consolidation de 12 mois.

- En cas de cirrhose Ag HBe - : Durée du traitement indéfinie.

- Qui traiter par l’interféron ? Patient Ag HBe + avec ALAT élevées (2 à 5xLSN), DNA VHB peu élevé (<2 Millions UI/ mL), lésions histologiques actives (A2) : sans cirrhose ou cirrhose compensée. La durée du traitement est de 48 semaines.