Ⅰ.
Classification/
Structure
- Le virus de l'hépatite A (VHA)
fait partie de la famille des Picornaviridae et du genre
Hepatovirus.
Bien qu'un seul sérotype soit connu, il existe 7 génotypes décrits dont les 3 premiers infectent
l'homme (I, II et
III). Les données sur la distribution des génotypes ont montré que le génotype I est le plus répandu
dans le monde,
l'IA étant signalée plus fréquemment que l'IB.
- Il s’agit d’un petit virus nu avec une taille de 27 à 32 nm. Il est composé d'une
capside icosaédrique constituée
d'un assemblage de 4 protéines (VP1, 2, 3 et 4) et d’un un ARN de polarité positive
d'environ 7500 nucléotides qui
est lié de façon covalente en 5' à une petite protéine Vpg qui joue un rôle dans l'amorçage de la
réplication et de
la synthèse d'ARN.
- L'ARN contient un seul cadre de lecture qui sera traduit en une polyprotéine unique dont
le tiers N-terminal
donnera les protéines structurales de capside (VP) alors que la partie suivante
englobera les protéines impliquées
dans la production des protéines actives et la réplication virale (2B, 2C, 3A, 3B/Vpg, 3C
pro ,3D pol ).
Ictère conjonctival
- Le clivage (processing) de la polyprotéine fait intervenir des protéases cellulaires et la
protéine virale 3C pro
. La
protéine 3D pol
est une ARN polymérase ARN-dépendante.
Ⅱ. Cycle de
multiplication
- La pénétration du virus se fait suite à une interaction entre les protéines de capside et un
récepteur spécifique
appartenant à la superfamille des immunoglobulines (TIM1/HAVcr). Une voie de pénétration dans les
hépatocytes
pourrait également être médiée par les anticorps anti-VHA et le récepteur Fc des immunoglobulines.
Le cycle viral se déroule dans le cytoplasme cellulaire en lien avec des structures dérivées du
réticulum
endoplasmique.
- Après décapsidation, l'ARN est libéré, traduit en une polyprotéine qui sera clivés afin de libérer
les protéines
fonctionnelles pour la réplication et l'assemblage.
- Les particules néosynthétisées seront relarguées dans les canalicules biliaires au pôle apical des
hépatocytes.
Ⅲ. Modes de
transmission et
épidémiologie de VHA
Le VHA est très résistant dans des conditions physiques extrêmes : Il
résiste aux températures ambiantes et à la
congélation (-20 à +30°C) et aux variations d'acidité (pH 1-11) pendant plusieurs heures à plusieurs
mois.
Le mode de transmission est fécal-oral , soit direct par contact avec un individu
infecté, soit indirect par ingestion
d'eau ou d'aliments contaminés par des selles.
NB. En raison d'une courte période de virémie, le virus peut être transmis au décours d'une
transfusion ou lors de
réutilisation de seringues contaminées (situations exceptionnelles).
L’OMS estime que 1,5 million de personnes sont infectées chaque année par le
VHA. Ce chiffre est très
probablement sous-estimé en raison de la présentation asymptomatique de l'hépatite
A et les limites concernant
les informations épidémiologiques sur le VHA.
Sur le plan mondial, on distingue 3 niveaux de prévalence largement dépendants des
niveaux d'hygiène et socioéconomiques
:
☛ Dans les pays à faible niveaux d'hygiène et sanitaire, la majorité des enfants de moins
de 10 ans a déjà
été contaminée et sera donc immunisée à vie contre cette infection ; les épidémies à l'âge
adulte seront
ainsi rares.
☛ Dans les pays en phase de transition et dont le niveau sanitaire est en partie
développé, les infections de
l'enfant seront plus rares, les adultes seront moins immunisés et il y a des risques d'épidémies
avec un
nombre important d'infections et des manifestations cliniques plus sévères.
☛ Dans les pays les plus développés, la circulation du virus est rare et les risques
d'épidémies à large échelle
sont improbables.
Ⅳ.
Physiopathologie
Le virus entre dans l'organisme par voie orale et du fait de sa résistance en milieu acide, atteint
les villosités
intestinales après passage dans l'estomac
Il semble qu'une première phase de réplication virale pourrait avoir lieu au niveau des cellules
intestinales puis le
virus atteint par voie sanguine le foie (La virémie est extrêmement brève d’environ 1 semaine en
moyenne).
Le VHA a un tropisme uniquement hépatocytaire
La réplication virale s'amplifie dans les hépatocytes et le virus sera excrété dans la bile pour
finir dans les selles à
des concentrations atteignant 10
par gramme de selles.
Cette première phase asymptomatique dure environ 4 semaines
Le virus n'est pas cytopathique sur les cellules hépatiques et la cytolyse hépatique observée
au cours de l’hépatite
A serait liée à l’immunité à médiation cellulaire.
Ⅴ. Signes
cliniques de
l'hépatite A
Maladie à déclaration obligatoire.
Après une période d'incubation d'environ 4 semaines :
- Une phase prodromique aspécifique de type "syndrome pseudo-grippal" peut apparaitre durant
quelques
jours (1-4j.)
- Une phase d'état caractérisée par l'hépatite biologique non nécessairement
associée à une quelconque
symptomatologie clinique.
Alors que l'infection est très souvent (80-95%) asymptomatique chez l'enfant, les symptômes
sont beaucoup plus
fréquents (75-90%) chez l'adulte et le risque de décès s'accroit avec l'âge. Ainsi, le taux
de mortalité chez les
adultes hospitalisés pour hépatite A peut dépasser les 1% chez l'adulte de plus de 50 ans.
Les hépatites fulminantes sont rares (1%) et on observe parfois des formes
cholestatiques ou des formes avec
rechute dans 3 à 20% des cas.
NB. Il n'existe pas de portage chronique du virus de l'hépatite A mais que des
excrétions prolongées (au-delà de
1 mois) du virus peuvent être observées chez des patients immunodéprimés.
Ⅵ. Diagnostic
virologique de l'hépatite A
Le diagnostic virologique repose sur la sérologie.
☰ Recherche des IgM anti-VHA:
Apparaissant dès le début des symptômes clinico-biologiques, la présence d'IgM anti-VHA est très
spécifique
d'une hépatite A aiguë.
| Faux positifs |
Faux négatifs |
- Une stimulation polyclonale par certains virus du groupe herpes.
- Vaccination anti-VHA : les IgM peuvent être
détectées dans les semaines suivant l'injection. |
- Peuvent se rencontrer en tout début de cytolyse
(fin de phase prodromique), en particulier lorsque
le sujet est encore fébrile → Refaire la recherche
des IgM les jours suivants (1-3j).
|
☰ Recherche des IgG anti-VHA :
La recherche des IgG ou des anticorps totaux anti-VHA aura pour principale indication, le
contrôle du statut
immunitaire : Une sérologie positive, soit un titre >20 UI/mL, indique soit un contact
antérieur avec le virus, soit
une immunité conférée par une vaccination. Cette immunité est considérée comme persistante et
protégera
contre toute infection par le VHA toute la vie de l'individu. Apparaissant dès le début des
symptômes clinico-biologiques, la présence d'IgM anti-VHA est très spécifique
d'une hépatite A aiguë.
☰ Détection du génome par biologie moléculaire :
Détection de l'ARN par les techniques de RT-PCR, soit dans le sang lors de la phase de virémie, dans
les selles voire
dans le foie au moment de la cytolyse.
Intérêt : Documenter le profil génotypique d'une souche lors d'une épidémie ou détecter la
contamination
éventuelle d'un produit à visée alimentaire ou l'environnement.
Ⅶ. Traitement/
Vaccination
Il n'existe pas de traitement spécifique contre le virus de l'hépatite A .
Dans les cas les plus sévères, la
transplantation hépatique sera l'ultime recours.
Le respect des règles strictes d'hygiène par la personne infectée afin de prévenir les transmissions
à son
entourage.
Vaccination VHA: Le vaccin est constitué de virus inactivés. Le schéma vaccinal
repose sur deux injections
généralement espacées de 6 à 12 mois. L'efficacité vaccinale est excellente (95%). L’immunité
est persistante à
vie et il n'y a aucune recommandation de rappel ultérieur.
Le vaccin est recommandé aux voyageurs en zone d’endémie, militaires, personnes travaillant sur la
chaîne
alimentaire, en crèche, en institution…
Il est recommandé de vacciner toute personne en contact avec une personne ayant une hépatite
A aiguë dans les
meilleurs délais (idéalement dans les 14j. suivant le contact à risque) sans vérifier impérativement
le statut
sérologique des personnes à risque