Fiche de renseignements HIV

Page 1 Feuille.11 Feuille.12 Adresse : ………………… ………………………….. Tel : …………………. Tel : …………………. Adresse : ………………… ………………………….. Tel : …………………. Tel : …………………. Feuille.14 Feuille.15 Laboratoire ………………………………………. Laboratoire ………………………………………. Feuille.18 Chef service: ………………….. Chef service: ………………….. Feuille.19 Unité de charge virale : ………………………………….. Unité de charge virale : ………………………………….. Feuille.20 Fiche de renseignement pour charge virale HIV Fiche de renseignement pour charge virale HIV Feuille.23 Feuille.24 Feuille.25 Service demandeur Service demandeur Feuille.26 Cadre réservé au laboratoire Cadre réservé au laboratoire Feuille.28 Nom de service : Nom de service : Feuille.29 Médecin traitant : Médecin traitant : Feuille.30 Date de prélèvement :      /       / Date de prélèvement :       /       / Feuille.31 Wilaya : Wilaya : Feuille.32 Tel / Fax : Tel / Fax : Feuille.33 Reçue le :      /       / Reçue le :       /       / Feuille.34 Par Dr : Par Dr : Feuille.35 Num de prélèvement : Num de prélèvement : Feuille.36 Remarques : Remarques : Feuille.37 Identification du patient Identification du patient Feuille.40 Nom : …………………………... Nom : …………………………... Feuille.41 Prénom: …………………………... Prénom: …………………………... Feuille.43 Age: …………………………... Age: …………………………... Feuille.54 Feuille.44 Sexe : Sexe : Feuille.45 Feuille.47 Feuille.48 M M Feuille.49 F F Feuille.53 Feuille.50 ( enceinte     allaitante ) ( enceinte         allaitante    ) Feuille.51 Feuille.52 Feuille.55 Adresse: …………………………... Adresse: …………………………... Feuille.56 Tel: …………………………... Tel: …………………………... Feuille.57 Le patient est-il actuellement sous traitement ARV ? · Le patient est - il actuellement sous traitement ARV ? Feuille.59 Si oui : S0 S12 S24 Autre : ……………………….. · Si oui :     S0         S12         S24         Autre : ……………………….. Feuille.60 Date de la dernière CV VIH : / / · Date de la dernière CV VIH :       /       / Feuille.61 Valeur de la dernière CV VIH : · Valeur de la dernière CV VIH : Feuille.62 Taux de CD4 : Date: · Taux de CD4 : Date: Feuille.63 Statut clinique et biologique Statut clinique et biologique Feuille.76 Feuille.67 Symptomatique ? · Symptomatique ? Feuille.70 Feuille.71 Feuille.74 Oui Oui Feuille.75 Non Non Feuille.78 Si oui, le(es) quel(s) …………………………...… ……………………………………………………………... · Si oui, le(es) quel(s) …………………………...… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. Feuille.86 Date de début des symptômes : / / · Date de début des symptômes :       /       / Feuille.88 Facteurs de risques et autres (VHC, VHB et IST) Facteurs de risques et autres (VHC, VHB et IST) Feuille.103 Ac anti-VHC : · Ac anti - VHC : Feuille.105 Feuille.106 Feuille.107 Oui Oui Feuille.108 Non Non Feuille.109 Feuille.110 Inconnu Inconnu Feuille.112 Ag Hbs : · Ag Hbs : Feuille.113 Feuille.114 Feuille.115 Oui Oui Feuille.116 Non Non Feuille.117 Feuille.118 Inconnu Inconnu Feuille.119 IST : · IST : Feuille.120 Feuille.121 Oui Oui Feuille.122 Feuille.123 Non Non Feuille.124 Feuille.125 Inconnu Inconnu Feuille.126 Si oui la(es)quelle(s) :…………………………………...… …………………………………………………... · Si oui la(es)quelle(s) : …………………………………...… ……………………………………………………………………. Feuille.128 Traitements Traitements Feuille.129 Rapport sexuel : · Rapport sexuel : Feuille.131 Feuille.132 Feuille.133 Oui Oui Feuille.134 Non Non Feuille.135 Feuille.136 Inconnu Inconnu Feuille.137 Toxicomanie : · Toxicomanie : Feuille.138 Feuille.139 Feuille.140 Oui Oui Feuille.141 Non Non Feuille.142 Feuille.143 Inconnu Inconnu Feuille.145 AES : · AES : Feuille.146 Feuille.147 Feuille.148 Non Non Feuille.149 Feuille.150 Inconnu Inconnu Feuille.151 Oui Oui Feuille.152 Autres :…………………………………………………….. · Autres : …………………………………………………….. Feuille.153 - À prélever sur 2 tubes EDTA remplis aux ¾ et à acheminer au... - À prélever sur 2 tubes EDTA remplis aux ¾ et à acheminer au laboratoire dans les 24 heures maximum - La fiche de renseignement et indispensable et doit etre correctement remplie et signée par prescripteur Feuille.154 Feuille.155 Feuille.156 Feuille.157 Oui Oui Feuille.158 Non Non Feuille.159 Feuille.160 Feuille.161 Feuille.162 Nature du traitement ARV :……………………………………………………………………………………………... · Nature du traitement ARV : ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Feuille.164 NB NB Feuille.166 Nom de l'hôpital Nom de l'hôpital