Home
Bactéries
Infections
Laboratoire
Contacts
Liste
Fiche de renseignements ECBU
Fiche de renseignements HIV
Fiche de renseignements coproculture
Fiche pour lire l'antibiogramme | BGN
Fiche pour lire l'antibiogramme | Cocci
Demande de recrutement en tant qu'assistant
Fiche de renseignements HIV
Page 1
Feuille.11
Feuille.12
Adresse : ………………… ………………………….. Tel : …………………. Tel : ………………….
Adresse : …………………
…………………………..
Tel : ………………….
Tel : ………………….
Feuille.14
Feuille.15
Laboratoire ……………………………………….
Laboratoire ……………………………………….
Feuille.18
Chef service: …………………..
Chef service: …………………..
Feuille.19
Unité de charge virale : …………………………………..
Unité de charge virale : …………………………………..
Feuille.20
Fiche de renseignement pour charge virale HIV
Fiche de renseignement pour charge virale HIV
Feuille.23
Feuille.24
Feuille.25
Service demandeur
Service demandeur
Feuille.26
Cadre réservé au laboratoire
Cadre réservé au laboratoire
Feuille.28
Nom de service :
Nom de service :
Feuille.29
Médecin traitant :
Médecin traitant :
Feuille.30
Date de prélèvement : / /
Date de prélèvement :
/ /
Feuille.31
Wilaya :
Wilaya :
Feuille.32
Tel / Fax :
Tel / Fax :
Feuille.33
Reçue le : / /
Reçue le :
/ /
Feuille.34
Par Dr :
Par Dr :
Feuille.35
Num de prélèvement :
Num de prélèvement :
Feuille.36
Remarques :
Remarques :
Feuille.37
Identification du patient
Identification du patient
Feuille.40
Nom : …………………………...
Nom :
…………………………...
Feuille.41
Prénom: …………………………...
Prénom:
…………………………...
Feuille.43
Age: …………………………...
Age:
…………………………...
Feuille.54
Feuille.44
Sexe :
Sexe :
Feuille.45
Feuille.47
Feuille.48
M
M
Feuille.49
F
F
Feuille.53
Feuille.50
( enceinte allaitante )
( enceinte allaitante )
Feuille.51
Feuille.52
Feuille.55
Adresse: …………………………...
Adresse:
…………………………...
Feuille.56
Tel: …………………………...
Tel:
…………………………...
Feuille.57
Le patient est-il actuellement sous traitement ARV ?
·
Le patient est
-
il actuellement sous traitement ARV ?
Feuille.59
Si oui : S0 S12 S24 Autre : ………………………..
·
Si oui : S0 S12 S24 Autre :
………………………..
Feuille.60
Date de la dernière CV VIH : / /
·
Date de la dernière CV VIH :
/ /
Feuille.61
Valeur de la dernière CV VIH :
·
Valeur de la dernière CV VIH :
Feuille.62
Taux de CD4 : Date:
·
Taux de CD4 : Date:
Feuille.63
Statut clinique et biologique
Statut clinique et biologique
Feuille.76
Feuille.67
Symptomatique ?
·
Symptomatique ?
Feuille.70
Feuille.71
Feuille.74
Oui
Oui
Feuille.75
Non
Non
Feuille.78
Si oui, le(es) quel(s) …………………………...… ……………………………………………………………...
·
Si oui, le(es) quel(s)
…………………………...…
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Feuille.86
Date de début des symptômes : / /
·
Date de début des symptômes :
/ /
Feuille.88
Facteurs de risques et autres (VHC, VHB et IST)
Facteurs de risques et autres (VHC, VHB et IST)
Feuille.103
Ac anti-VHC :
·
Ac anti
-
VHC :
Feuille.105
Feuille.106
Feuille.107
Oui
Oui
Feuille.108
Non
Non
Feuille.109
Feuille.110
Inconnu
Inconnu
Feuille.112
Ag Hbs :
·
Ag Hbs :
Feuille.113
Feuille.114
Feuille.115
Oui
Oui
Feuille.116
Non
Non
Feuille.117
Feuille.118
Inconnu
Inconnu
Feuille.119
IST :
·
IST :
Feuille.120
Feuille.121
Oui
Oui
Feuille.122
Feuille.123
Non
Non
Feuille.124
Feuille.125
Inconnu
Inconnu
Feuille.126
Si oui la(es)quelle(s) :…………………………………...… …………………………………………………...
·
Si oui la(es)quelle(s) :
…………………………………...…
…………………………………………………………………….
Feuille.128
Traitements
Traitements
Feuille.129
Rapport sexuel :
·
Rapport sexuel :
Feuille.131
Feuille.132
Feuille.133
Oui
Oui
Feuille.134
Non
Non
Feuille.135
Feuille.136
Inconnu
Inconnu
Feuille.137
Toxicomanie :
·
Toxicomanie :
Feuille.138
Feuille.139
Feuille.140
Oui
Oui
Feuille.141
Non
Non
Feuille.142
Feuille.143
Inconnu
Inconnu
Feuille.145
AES :
·
AES :
Feuille.146
Feuille.147
Feuille.148
Non
Non
Feuille.149
Feuille.150
Inconnu
Inconnu
Feuille.151
Oui
Oui
Feuille.152
Autres :……………………………………………………..
·
Autres :
……………………………………………………..
Feuille.153
- À prélever sur 2 tubes EDTA remplis aux ¾ et à acheminer au...
- À prélever sur 2 tubes EDTA remplis aux ¾ et à acheminer au laboratoire dans les 24 heures maximum
-
La fiche de renseignement et indispensable et doit etre correctement remplie et signée par prescripteur
Feuille.154
Feuille.155
Feuille.156
Feuille.157
Oui
Oui
Feuille.158
Non
Non
Feuille.159
Feuille.160
Feuille.161
Feuille.162
Nature du traitement ARV :……………………………………………………………………………………………...
·
Nature du traitement ARV :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Feuille.164
NB
NB
Feuille.166
Nom de l'hôpital
Nom de l'hôpital