Fiche de renseignements ECBU

Page 1 Feuille.1 Feuille.2 Adresse : ………………… ………………………….. Tel : …………………. Tel : …………………. Adresse : ………………… ………………………….. Tel : …………………. Tel : …………………. Feuille.3 Feuille.4 Laboratoire ………………………… Laboratoire ……………………… Feuille.5 Chef service: ……………... Chef service: ……………... Feuille.6 Unité de …………………………………… Unité de …………………………………… Feuille.7 Fiche de renseignement pour ECBU Fiche de renseignement pour ECBU Feuille.29 Renseignements généraux q Renseignements généraux Feuille.30 Nom : ……………………… Nom :……………………… Feuille.31 Prénom: …………………………... Prénom:……………………… Feuille.32 Age: ……………………… Age: ……………………… Feuille.43 Adresse: ……………………… Adresse: ……………………… Feuille.44 Tel: ……………………… Tel: ……………………… Feuille.105 - Privilégiez les urines du matin. - Lavez-vous soigneusement... - Privilégiez les urines du matin. - Lavez-vous soigneusement les mains , faites une toilette intime rigoureuse à l’aide d’un savon antiseptique. - Urinez le premier jet dans les toilettes puis recueillir le milieu de jet dans le flacon. - Refermez soigneusement et hermétiquement le flacon en évitant toujours d’en toucher le bord ou l’intérieur. - Notez votre NOM et votre Prénom, l'heure et la date sur le flacon. -Remplissez complètement cette fiche. - Transmettez le flacon au laboratoire dans les 2H. Si vous devez différer, conservez au réfrigérateur < 12 heures Feuille.115 Consignes Consignes Feuille.117 Nom de l'hôpital Nom de l'hôpital Feuille.119 Feuille.120 Feuille.121 Service demandeur Service demandeur Feuille.122 Cadre réservé au laboratoire Cadre réservé au laboratoire Feuille.123 Service : Service : Feuille.124 Médecin traitant : Médecin traitant : Feuille.126 Tel / Fax : Tel / Fax : Feuille.127 Par : Par : Feuille.128 Num de prélèvement : Num de prélèvement : Feuille.129 Remarques : Remarques : Feuille.130 Dossier Num : Dossier Num : Feuille.131 Reçue le : / / Reçue le : / / Feuille.133 Feuille.134 Sexe : Sexe : Feuille.135 Feuille.136 Feuille.137 M M Feuille.138 F F Feuille.139 Feuille.140 ( enceinte Oui Non ) ( enceinte  Oui         Non     ) Feuille.141 Feuille.142 Feuille.145 Date du recueil:     /    /         Heure du recueil :……………………… Date du recueil:      /      /                         Heure du recueil : ……………………… Feuille.149 Mode de recueil: Mode de recueil: Feuille.151 Milieu de jet Milieu de jet Feuille.152 Feuille.153 Collecteur Collecteur Feuille.154 Feuille.156 Sonde à demeure Sonde à demeure Feuille.157 Feuille.159 Par sondage Par sondage Feuille.160 Feuille.162 Autres : …………………. Autres : …………………. Feuille.173 Feuille.174 Feuille.184 Feuille.191 Feuille.50 Renseignements cliniques q Renseignements cliniques Feuille.51 Feuille.164 Feuille.52 Fièvre, douleurs lombaires · Fièvre, douleurs lombaires Feuille.165 Feuille.53 Feuille.54 Feuille.55 Oui Oui Feuille.56 Non Non Feuille.166 Brûlures en urinant / mictions fréquentes · Brûlures en urinant / mictions fréquentes Feuille.168 Feuille.167 Feuille.169 Oui Oui Feuille.170 Non Non Feuille.175 Malade sous TRT antibiotiques ? · Malade sous TRT antibiotiques ? Feuille.176 Feuille.177 Feuille.178 Oui Oui Feuille.179 Non Non Feuille.180 Si oui, le(es) quel(s) ………………… Si oui, le(es) quel(s) ………………… Feuille.181 Autres :………………… · Autres : ………………… Feuille.182 Antécédents médicaux :……………………………………… · Antécédents médicaux : ……………………………………… Feuille.183 Antécédents chirurgicaux :……………………………………… · Antécédents chirurgicaux : ……………………………………… Feuille.185 Malade sous autre traitement ? · Malade sous autre traitement ? Feuille.186 Feuille.187 Feuille.188 Oui Oui Feuille.189 Non Non Feuille.190 Si oui, le(es) quel(s) …………………………… Si oui, le(es) quel(s) …………………………… Feuille.198 Feuille.192 S’agit-il d’un examen de contrôle après un traitement antibio... S’agit-il d’un examen de contrôle après un traitement antibiotique ? Feuille.194 Feuille.195 Feuille.196 Oui Oui Feuille.197 Non Non Feuille.199 Feuille.200 Si oui, nom d’antibiotique : …………………………… , date de fin du tra... Si oui, nom d’antibiotique : ………………… , date de fin du traitement : …………………